Demande de dérogation 2026-2027

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Représentant légal 1*

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E-mail Représentant légal 1*

Représentant légal 2*

Prénom Nom

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Téléphone portable Représentant légal 2

E-mail Représentant légal 2

prie Monsieur le Président du Conseil Régional de bien vouloir m’accorder une carte de transport scolaire pour permettre à mon fils, ma fille(*) de fréquenter un établissement privé autre que celui du secteur scolaire de référence :

Prénom de l’enfant Nom de l’enfant

Date de naissance*

lors de l’année scolaire 2024-2025, en classe de :

dans l’établissement suivant : (établissement fréquenté au cours de l’année 2025-2026)*

Nombre de frères et sœurs (préciser la classe et l'établissement fréquentés en 2025-2026 pour chacun d’entre eux) :*

Dérogation obtenue les années passées par un frère ou une sœur :

Oui

Non

Année d'obtention :

Etablissement souhaité (S) :

Classe demandée : Motif impératif de la demande de dérogation et raisons particulières la justifiant (joindre éventuellement un courrier et des pièces justificatives ci après)

Pièce justificative (PDF, DOCX,JPG)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 32 MB.

Etablissement d’accueil du secteur de référence (R) :

dans lequel devrait être scolarisé l’élève à la prochaine rentrée scolaire. Saisir le Nom de l’établissement et son adresse

Moyen de transport demandé dans le cadre de la dérogation :

Circuit spécial ou N° du circuit:

Ligne régulière:

Dénomination du point de montée dans le car: Informations disponibles sur le site du Conseil Régional ou auprès de votre mairie de rattachement

SNCF:

AVERTISSEMENT : La demande d’inscription de votre enfant dans l’établissement de votre choix n’entraîne pas systématiquement le bénéfice du transport scolaire. (pour toutes précisions utiles, contacter le Chef d’Etablissement (S))